上诉人：
　　填写姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况。

　　被上诉人（刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）：

　　填写姓名等基本情况。

　　上诉人因_____________一案，不服________________人民法院______年_______月_________日（ ）字第________号刑事判决（或裁定），现提出上诉。

　　上诉请求：

　　填写具体的上诉请求

　　上诉理由：

　　对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据。

　　此致
　　__________人民法院

　　上诉人：
　　代书人：
　　年 月 日

　　附：本上诉状副本 份。