委托人姓名：_______ 受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 工作单位： ___________________________________ 住址：__________________________________________
现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人 受委托人 年 月 日
